Fizinis ištyrimas

 Apžiūrint sąnarių sritis reikia atkreipti dėmesį į likusius pooperacinius randus, sąnario deformacijas, įvertinti eiseną. Taip pat apžiūros metu reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos požymius:

  • skausmingumas/jautrumas (ryškiausias ties sąnariu)
  • krepitacija
  • patinimas (sinovinis ar kaulinis)
  • sumažėjusi sąnario judesių amplitudė

          Toliau aptariami svarbiausi fizinio ištyrimo momentai pagal pažeistus skirtingos lokalizacijos sąnarius.

Plaštakos sąnariai. Smulkieji plaštakos sąnariai osteoartrito atveju gali būti pažeidžiami labai skirtingai. Kartais atsiranda tik nežymus sąnarių skausmingumas/jautrumas, o kartais sąnariai labai smarkiai deformuojasi, susidaro kauliniai padidėjimai, kitaip dar vadinami Heberdeno mazgais distaliniuose interfalanginiuose sąnariuose ir Bušaro mazgais proksimaliniuose interfalanginiuose sąnariuose (5.4 pav.).    Jautrumas/skausmingumas gali padidėti ir ties nykščio pamatu, anatominės tabokinės srityje, tačiau kartais dėl didelės deformacijos nykščio pamatas padidėja ir pasidaro kvadratinis. Nykščio sąnarių apžiūrą ir tyrimą reikėtų atlikti itin atidžiai todėl, kad labai lengva supainioti pirmiausia prasidėjusį artritą metakarpofalanginiame sąnaryje su vėliau sureagavusiu karpometakarpaliniu sąnariu (ir atvirkščiai), nors dažnai šie artritai būna kartu (žr. 5.4 pav. parodytas sąnarių lokalizacijas).    Įsimintina ir tai, kad, dėl bet kokios priežasties užsitęsus plaštakos sąnarių skausmui, sumažėja griebiamoji jėga. Dažnai dėl to silpsta ir dilbio raumenys, formuojasi nedidelio laipsnio šoninis (o kartu ir mažesnio laipsnio vidinis) epikondilitas, pradeda skaudėti (padidėja jautrumas) sausgyslių prisitvirtinimo vietą virš krumplių, alkūnės srityje.


5.4 pav. Heberdeno ir Bušaro mazgai osteoartrito pažeistoje plaštakoje. Heberdeno mazgai susidaro distaliniuose interfalanginiuose sąnariuose, o Bušaro mazgai – proksimaliniuose inerfalanginiuose sąnariuose. Nykštį apžiūrėti ir vertinti reikėtų labai atidžiai, kad būtų galima išvengti klaidų, nustatant, kuris sąnarys (metakarpofalanginis (MKF) ar karpometakarpalinis (KMK) yra pažeistas.

Klubo sąnariai. Dažnai vien funkcinio aktyvumo (ypač ėjimo) stebėjimas gali rodyti, kad pacientui skauda (pavyzdžiui, nešant sunkesnį nešulį) arba nusilpę raumenys apie sąnarį. Kartais OA klubo sąnaryje gali tekti atskirti nuo juosmeninės stuburo dalies patologijų. Tokiu atveju diagnostiškai naudinga įvertinti ant kieto paviršiaus sėdinčio ligonio klubo sąnario vidinę rotaciją (tokios padėties stuburas ir dubuo yra santykinai fiksuoti, todėl bet kokie tyrėjo sukelti galūnės judesiai susiję tik su klubo sąnariu).

Pirminės osteoartrito stadijos klubo sąnarys praranda pradžioje vidinę rotaciją, o vėliau ir išorinę. Klubo sąnarį kliniškai tirti reikėtų gulinčiam ligoniui. Tokioje padėtyje klubo sąnarį reikėtų ištirti pasyvių judesių metodu, koją 90 laipsnių kampus sulenkus per kelio ir klubo sąnarius (5.5 pav.). Reikėtų patikrinti klubo sąnario fleksiją, vidinę ir išorinę rotaciją. Aktyvūs ir pasyvūs klubo sąnario judesiai dažnai sukelia pažeisto sąnario skausmus. Svarbu paklausti, ar tai yra tie patys skausmai, dėl kurių ligonis kreipėsi į gydytojus

5.5 pav. Vidinė (A) ir išorinė (B) klubo rotacija tiriama tam, kad būtų galima įvertinti judesių amplitudes ir ligos simptomus.

Kelio sąnariai. Apžiūrint kelio sąnarį svarbu atkreipti dėmesį į paciento kojos padėtį: varus arba valgus deformacijas (4.1 pav., 40 psl.), kurios gali byloti apie osteoartritinius procesus tam tikroje kelio sąnario dalyje (žr. 2.4 pav. 22 psl.). Netaisyklinga galūnės padėtis taip pat gali padėti įvertinti ligos progresavimo laipsnį ir prastėjančią sąnario funkciją.

Taip pat reikėtų atlikti kruopščią kelio sąnario palpaciją, kurios metu galima apčiuopti efuziją (šiuo atveju vien fizinio ištyrimo duomenų gali nepakakti todėl, kad efuziją labai sunku skirti nuo sinovijos hipertrofijos). Palpuojant vidinį ir išorinį kelio sąnario kraštą dažnai nustatomas didesnis šių vietų jautrumas/skausmingumas, kaulinis patinimas arba matomas ir čiuopiamas padidėjęs visas kelio sąnarys. 


Taip pat fizinio ištyrimo metu reikėtų atkreipti dėmesį į kelio sąnario sulenkimo (fleksines) deformacijas/pokyčius. Kad būtų galima nustatyti bet kokius mechaninių judesių pokyčius, kelio sąnarį reikia visiškai ištiesti ir sulenkti net ir neišeinant už pasyvių judesių amplitudės ribų. Sulenkimo (fleksinius) pokyčius dar galima nustatyti, kol liga pirminių stadijų. Tinkamai gydant juos įmanoma ir pašalinti, tačiau būtina atminti, jog konservatyvus šių pokyčių gydymas teigiamų rezultatų neduoda. 

 
Vidinio ir išorinio laisvumo tyrimą reikėtų atlikti nežymiai sulenkus galūnę per kelio sąnarį ir bandant ją pastatyti į varus arba valgus poziciją (5.6 (a) pav.). Priekinį ir užpakalinį laisvumą reikėtų tikrinti blauzdą judinant į priekį ir atgal šlaunikaulio atžvilgiu (5.6 (b) pav.). 

Reikėtų atlikti ir girnelės fizinį ištyrimą: ją pasyviai judinti į vidinę ir išorinę sąnario puses bei proksimaline–distaline kryptimi. Švelniai spaudžiant girnelę prie šlaunikaulio paviršiaus galima nustatyti krepitaciją ir skausmą, kurie yra būdingi požymiai sergant osteoartritu girnelės–šlaunikaulio sąnaryje. Skausmą ir krepitaciją taip pat galima nustatyti pacientui atliekant pusinius (nevisiškai atsitupiant) pritūpimus.

5.6 pav. (a)Vidinių ir išorinių šoninių (kolateralinių) raiščių laisvumą galima nustatyti judinant ištiestą ir atpalaiduotą galūnę taip, kaip pavaizduota piešinėlyje (a). (b) Piešinėlyje pavaizduota, kaip reikia tirti kelio sąnarį dėl priekinio kryžminio raiščio laisvumo.


5.7 pav. Sutinus kelio sąnario užpakalinei pusei padaugėja sinovinio skysčio, kuris vėliau išsilieja į kelio užpakalinėje pusėje esantį ertminį tepalinį maišelį. Dėl to didėja kelio sąnarys bei susidaro pakinklio (Beikerio) cista. (a) Beikerio cistos vaizdas kelio sąnaryje. (b) Cistos vieta (kurią galima ir palpuoti) užpakaliniame kelio sąnario paviršiuje.

Beikerio (pakinklio) cista taip pat dažnai aptinkama palpuojant vidutiniškai ir labai pažengusio osteoartrito atveju. Ji rodo ir kelio sąnaryje vykstančių pokyčių mastą bei kelio sąnario efuziją. Cistos gali pasireikšti be simptomų arba šiais požymiais: 

  • pusapvalis patinimas kelio sąnario užpakalinėje pusėje (gali būti net golfo kamuoliuko dydžio);
  • spaudimo pojūtis kelio sąnario užpakalinėje pusėje, jis gali plisti žemyn į blauzdos raumenis (būdingas požymis plyšus cistai, dažnai po cistos plyšimo atsiradęs ūminis blauzdos patinimas supainiojamas su giliųjų venų tromboze);
  • sunku visiškai sulenkti koją per kelio sąnarį;
  • po fizinio krūvio (pratimų) pradeda skaudėti ir padidėja sąnario užpakalinės pusės jautrumas.